PUVA
自1974年PUVA用于银屑病的治疗以来，由于其治愈率高、与系统用药相比副作用少，因而受到临床广泛应用。常用方法是口服8-MOP0.5-0.8mg/kg溶液1h后或片剂2h后行UVA照射，或口服5-MOP1.2mg/kg溶液2h后或片剂2h30min后照射UVA。在皮损消退后的第1个月维持每周2次治疗，第2个月每周照射1次。欧洲一般根据MPD决定初始量，美国往往根据皮肤类型决定初始量。PUVA适用于各种类型的银屑病，下面列出欧洲和美国两种治疗方法疗效的比较[20]。
表1 PUVA治疗银屑病两个多中心的结果评价
类 别 欧洲（1981年） 美国（1977年）
初始剂量 1MPD 根据皮肤类型确定
每周照射次数 4 2-3
剂量增加 根据个体差异 固定
皮损清除率 88.8% 88%
照射次数 20 25
皮损消退时间（周） 5.7 12.7
累积UVA剂量（J/cm2） 96 245
由于PUVA疗法产生的皮肤色素沉着、红斑反应、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、头晕等不良反应明显，长期照射可以引起白内障，致癌性较其他紫外线疗法较为明显，不能用于12岁以下的儿童，限制了其应用。为了减少口服8-MOP的副作用，可以在外用0.1-0.5%的8-MOP溶液15-20 min后照射UVA，亦可用8-MOP水浴（浓度0.5-5.0mg/L）或TMP（浓度0.125-0.5mg/L）水浴15-20min后照射UVA，尤其适用于由于吸收差导致的8-MOP低血浆浓度的患者。2000年Cooper等[21]比较了水浴PUVA与口服PUVA疗法治疗银屑病的效果，34例斑块型银屑病随机分成2组，一组口服8-MOP0.6mg/kg2h后照射UVA，另一组将30ml1.2%8MOP加入140L水中（浓度为2.6mg/L），水温36-38℃，患者水浴10min，浴后10min内照射UVA，初始量两组均为70%MPD，每周照射2次，每次增加剂量20%，以治疗20次或PASI积分下降95%为治疗目标。结果口服PUVA组中有3例经9-11次治疗，疗效不佳，改为水浴PUVA后有所缓解,水浴PUVA需要的MPD低（P＜0.001）。作者认为水浴PUVA至少与口服PUVA同样有效，对某些患者来说，水浴PUVA疗效优于口服PUVA。水浴PUVA没有长期口服PUVA的副作用，对口服PUVA疗效不佳者同样适用，其缺点是8-MOP用量较大，是口服的5-6倍。Karrer等[22]研究了宽波UVB(联合或不联合地蒽酚或卡泊三醇)、口服PUVA和水浴PUVA治疗中至重度慢性斑块型银屑病的疗效，认为三者治疗效果无显著性差异，但是水浴PUVA所需治疗时间和缓解期要比UVB长，他们认为水浴PUVA有较少的紫外线相关的副作用，并且缓解期较长，但是具体到临床实际应用时要根据病人以前的治疗和反应情况来决定何种光疗方式。另有学者研究了口服8-MOP 后照射UVB(PUV的治疗银屑病的疗效，结果发现PUVB与PUVA同样有效，而且UVB所需要的累积剂量要小[23]，虽然如此，现在PUVB尚未得到广泛应用。
为了提高疗效，PUVA可以和其他药物联合应用如地蒽酚、他扎罗汀、卡泊三醇或他骨化醇，可以增强皮损部位对UVA的反应,加快皮损消退速度，减少PUVA长期照射的不良反应。Tzaneva等[24]比较了单用PUVA、他骨化醇软膏联合PUVA、他扎罗汀凝胶联合PUVA三种疗法的疗效，结果表明他骨化醇软膏、他扎罗汀凝胶分别与PUVA联合治疗慢性斑块型银屑病同样有效，均比单用PUVA效果更明显。对于一般疗法无效的重症银屑病包括脓疱型银屑病和红皮病型银屑病可应用甲氨蝶呤与PUVA联合治疗，先口服甲氨蝶呤2.5-5mg每12h1次，每周3次，1-2周之后进行PUVA并继续口服甲氨蝶呤，皮损消退时先停甲氨蝶呤，PUVA逐渐减少照射次数直至停用，联合治疗可以减少甲氨蝶呤和PUVA累积剂量。PUVA与维A酸类药物联合同样有较好的效果，可明显减少PUVA照射次数，减少UVA累积剂量，维A酸也可以对抗PUVA的致癌性，预防肿瘤的发生。常用阿维A酯、阿维A或异位A酸1mg/kg.d口服5-10天后开始PUVA治疗并继续口服维A酸，可以减少1/3PUVA照射次数及1/2UVA累积量[20]。Muchenberger等[25]用口服阿维A与水浴PUVA联合治疗4例重症银屑病，包括脓疱型银屑病、红皮病型银屑病和顽固性斑块型银屑病，经过4周治疗均获缓解，3个月内没有复发。环孢素A与 PUVA联合虽然效果明显，但是可能增加免疫抑制和致癌性，现在不推荐临床应用。
综上所述，由于没有药物的不良反应、疗效肯定，紫外线光疗和光化学疗法在银屑病治疗中的作用越来越受到重视。窄波UVB、308nm准分子激光、改良光化学疗法在临床的广泛应用，不仅缩短了银屑病的治疗时间，而且延长了银屑病治愈之后的缓解期。随着研究的深入，紫外线每个波长的功能将被我们所熟知，相信今后会出现可发射特定波长紫外线的新光源和新仪器，将进一步提高银屑病的治疗效果。
《中华皮肤科杂志》2005年 第3期 | 杨宝琦 赵娜 张福仁 250022 济南 山东省皮肤病性病防治研究所 未完待续。。。
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