本帖最后由 老韩 于 2017-10-24 10:07 编辑
目前，各种白癜风治疗方法的疗效已经被广泛研究，然而患者的临床特征与疗效的关系还没有被彻底阐明。因此，我们回顾性研究了日本白癜风患者的治疗效果及其与患者临床特征的关系。我们对曾在我院接受治疗的231位白癜风患者的临床资料进行了回顾性分析。初始皮损区复色面积＞75%被视为临床有效。在231例患者中，162例患者接受了光疗，69例采用局部单药治疗。光疗和光疗联合局部治疗的有效率与单纯局部单药治疗的有效率相比有明显的提高，其有效率比分别为19.1%: 5.8%, P<0.05和23.5%: 5.8%, P<0.01。在接受光疗治疗的患者中，年轻患者（≤15岁）与老年患者相比，其治疗反应性更好，二者有效率比值为37% : 15.6%（P = 0.015）。疾病亚型对治疗反应无影响。总之，不论是局灶性白癜风还是泛发性白癜风（尤其对于年轻患者），光疗的治疗效果均优于局部单药的治疗效果。因此，光疗对于不同类型的的儿童白癜风都是一种理想的治疗方法。 关键词：准分子激光，局灶性白癜风，泛发性白癜风，窄带UVB，儿科 前言 白癜风是一种常见的、获得性、色素减少性疾病，由皮肤黑素细胞的选择性破坏造成。白癜风可发生于任何年龄，无性别差异。白癜风发病率为0.5%～1%，严重损害了患者的生活质量(1)。虽然目前相继提出遗传、自身免疫、神经元、生化、氧化应激和病毒性机制，但其确切发病机制仍未阐明。白癜风的治疗方法有多种，包括光疗（补骨脂素和紫外线A (PUVA) ，窄波段中波紫外线B(NBUVB)以及308 nm准分子激光器），局部治疗（外用糖皮质激素，外用维生素D3类似物以及外用钙调磷酸酶抑制剂），手术治疗（负压吸疱表皮移植术，断层皮片移植术和自体毛发移植术）。有学者认为外用皮质类固醇是治疗局部白癜风的首选方法，而光疗则是治疗泛发性白癜风的首选方法(2,3)。然而，由于以往的研究在设计和结果测量方面有所不同，所以白癜风至今仍没有最佳治疗方法(4)。此外，受试者的特征包括皮肤颜色，年龄或疾病持续时间，白癜风严重程度和类型可能会导致治疗效果不同(4)。因此，有必要通过对大样本临床资料分析得出一个标准化的治疗方案。基于这一想法，我们对在我院接受治疗的白癜风患者进行了回顾性研究，以评估各种治疗方法的效果及其与患者临床特征的关系。 方法 该研究纳入2006至2011间就诊在顺天堂大学医院皮肤科的白癜风患者。我们征得了被纳入此研究的患者的同意，并得到了机构审查委员会的批准。我们记录患者的特征（年龄、发病年龄、病程、性别、家族史、合并症、病变部位、疾病亚型(1)以及有无晕痣和Kobner现象）和治疗过程。此外，我们还统计了患者的实验室检查结果，包括甲状腺功能检查（甲状腺刺激激素，游离T4，抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体）和其他自身抗体的测定结果。 光疗时会记录使用的方式、治疗时间、频率、初始剂量、总剂量的照射、不良事件（AES）以及联合使用的局部治疗（皮质类固醇，钙调磷酸酶抑制剂，维生素D3类似物）。PUVA，NBUVB和准分子激光的平均初始剂量分别为0.28 J/cm2，0.24 J/cm2和0.14 J/cm2。最佳维持剂量小于最小红斑剂量。在使用PUVA前，先外用8-甲氧补骨脂素，评估肝、肾功能。局部治疗达到6个月者，无论是单一治疗还是与联合光疗，均考虑纳入到此研究中。此外，由于钙调磷酸酶抑制剂致存在致癌风险，所以没有与光疗联用。 临床结果通过以下复色分级标准：无反应，轻度反应（复色面积＜25%），中度反应（复色面积为25%- 50%），良好反应（复色面积为50%-75%），显著反应（复色面积> 75%）（5）。两组组间分析比较采用Mann-Whitney U检验，频率分析采用Fisher确切概法。多重比较采用Bonferroni校正。当p＜0.05时，我们认为有统计学意义。 结果 病人的资料见表1。我们分析了121名男性和110名女性白癜风患者的临床资料，发现最常见的病变部位是脸（56.7%），其次是胸部和腹部（35.6%）、（26.6%）、双手和颈部（25.8%）。寻常型白癜风是最常见的亚型（42.9%）。维生素D3衍生物用于48.9%的患者，外用皮质类固醇39.1%的患者，局部钙调磷酸酶抑制剂用于7.3%的患者。一小部分患者（2.1%）接受了负压吸疱表皮移植术。最常见的并发症是局部皮炎（男性6.8%，女性5.8%），其次是斑秃（男性3.4%和女性5.8%），哮喘（男性3.4%和女性3.9%）和甲状腺功能减退（男性0.9%和女性5.8%）。 所有患者中，162名患者接受了光疗，69名患者接受局部单药治疗。结果显示光疗的疗效明显优于局部单药治疗，其有效率分别为19.1%和5.8%（p＜0.05，表2）。不同亚型的白癜风对光疗反应无显著性差异，其明显反应率分别为21.4%（肢端型）、22%（局限型）、16%（节段型），和18.3%（寻常型）。接受PUVA，NBUVB，准分子激光治疗的患者分别为14例，39例和109例，其平均照射次数分别为21.6次，34.5次和39.3次。接受PUVA治疗的患者中，42.9%的患者症状有了显著改善，而接受NBUVB和准分子激光治疗患者的显著反应率分别为12.8%和18.3%（表2）。因此，接受PUVA治疗患者的显著反应率（42.9%）明显高于非PUVA治疗患者的显著反应率（15.9%; P = 0.023）。 目前，有病例报道指出光疗与外用药联合使用可提高治疗效果（6,7）。因此，我们还研究了光疗联合局部药物治疗能否提高治疗效果。在接受光疗的162名患者中，81名接受了光疗+局部用药治疗，其余81名患者仅接受光疗。光疗联合局部用药治疗的有效率性明显优于单独用药或单独光疗的有效率性，其显著反应比分别为23.5% : 5.8%(p＝0.0029)和23.5% : 14.8%(p＝0.17)（表2）。 有报道指出15岁以下的白癜风患者更适合光疗(5)。因此，我们对15岁以下的患者进行了单独分析。≤15岁的患者（n = 26）与＞15岁的患者（n = 136）的显著反应比为37%: 15.6%(P = 0.015)。两组患者的病程、性别和疾病亚型无显著性差异（表3）。 两种治疗方法的不良反应均较轻，没有患者因此停止治疗。光疗组患者轻度烧伤者有20例（12.3%），皮肤刺激者有14例（8.6%）。接受局部药物治疗的患者中，毛细血管扩张1例，皮肤刺激2例，多毛症1例，皮肤萎缩1例。
表1 患者特征 | | | 年龄（岁） | 38.2 ± 23.0 | | 发病年龄（岁） | 33.1 ± 23.0 | | 病程（年） | 4.9 ± 9.0 | | 性别（男/女） | 121/110 | | 晕痣（%） | 2.1 | | 白癜风家族史（%） | 3.4 | | ANA滴度>160（%） | 2.6 | | TFTs异常（%） | 10.3 | | 亚型（%） | | | 肢端型 | 7.7 | | 局限型 | 29.6 | | 节段型 | 18.9 | | 泛发型 | 0.9 | | 寻常型 | 42.9 | | 位置 | | | 头部 | 14.2 | | 面部 | 56.7 | | 颈部 | 25.8 | | 胸腹部 | 35.6 | | 背部 | 15.5 | | 上肢 | 18.9 | | 下肢 | 15.0 | | 腹股沟 | 19.3 | | 手部 | 26.6 | | 足部 | 7.7 | | 合并症(%) | | | 甲状腺机能减退 | 3.0 | | 甲状腺机能亢进 | 0.4 | | 斑秃 | 4.3 | | |
ANA=抗核抗体；TFTs=甲状腺功能检查
| | | | | | | | 光疗 | 162 | 31 (19.1%) | 56 (34.6%) | 23 (14.2%) | 43 (26.5%) | 9 (5.6%) | | 光疗+局部用药 | 81 | 19 (23.5%) | 25 (30.9%) | 14 (17.3%) | 19 (23.5%) | 4 (4.9%) | | 单独光疗 | 81 | 12 (14.8%) | 31 (38.3%) | 9 (11.1%) | 24 (29.6%) | 5 (6.2%) | | 单独局部用药 | 69 | 4 (5.8%) | 37 (53.6%) | 3 (4.3%) | 18 (26.1%) | 7 (10.1%) | | 亚型 |
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| | 肢端型 | 14 | 3 (21.4%) | 6 (42.9%) | 0 (0%) | 4 (28.6%) | 1 (7.1%) | | 局限型 | 50 | 11 (22.0%) | 24 (48.0%) | 1 (2.0%) | 12 (24.0%) | 2 (4.0%) | | 节段型 | 25 | 4 (16.0%) | 11 (44.0%) | 0 (0%) | 10 (40.0%) | 0 (0%) | | 泛发型 | 2 | 0 (0%) | 0 (0%) | 1 (50.0%) | 1 (50.0%) | 0 (0%) | | 寻常型 | 71 | 13 (18.3%) | 15 (21.1%) | 21 (29.6%) | 16 (22.5%) | 6 (8.5%) |
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| | PUVA | 14 | 6 (42.9%) | 4 (28.6%) | 1 (8.3%) | 2 (14.3%) | 1 (7.1%) | | NBUVB | 39 | 5 (12.8%) | 12 (30.8%) | 8 (20.5%) | 11 (28.2%) | 3 (7.7%) | | | | | | | |
表2 不同方法治疗白癜风的疗效 PUVA =紫外线A ；NBUVB = 窄带紫外线B
表3 儿童和成人白癜风患者接受光疗的比较 | | | | 病程（年） | 1.4 ± 1.5 | 5.6 ± 12.0 | | 性别（男/女） | 0.9 | 1.7 | | 亚型（%） | |
| | 肢端型 | 0 | 10.4 | | 局限型 | 0 | 1.5 | | 节段型 | 42.3 | 27.6 | | 泛发型 | 64.6 | 12.7 | | 寻常型 | 26.9 | 47.8 | | 治疗反应 | | | | 显著 | 37.0* | 15.6* | | 良好 | 44.4 | 32.6 | | 适中 | 0 | 17.0 | | 轻微 | 18.5 | 28.1 | | | |
*P < 0.05 讨论 目前，对于白癜风治疗没有最好的治疗方案。光疗可明显改善许多病例的临床，但并不能治愈。此外，患者对治疗的反应不同，随着治疗的进行，患者对光疗的反应不如初始治疗(8)。然而，鉴于白癜风对患者心理可能造成巨大影响，治疗效果有待改善。 正如预期，光疗，特别是传统治疗与光疗，比传统单一治疗方法更有效。更重要的是，在接受光疗的一组内，年龄小于15岁的患者对光疗反应更好。尽管没有关于光疗对年轻患者优越性的一致看法，但两份研究证实了我们的发现。在一篇观察性回顾性研究中，Percivalle et al. (5)表示，在28名3到25岁的患者中，14.3%复色≥75%。这明显好于成年人，有研究表明，在53名成人患者中复色超过75%的人占3.8% (9)。另外，Brazzelli etal. (10)的一篇60名患者的回顾性研究表明，对于颈部四肢皮损，20岁以下患者复色率明显高于20岁以上患者。尽管年轻人预后效果较好的原因尚不明确，可能与皮损处残存黑素细胞的状态有关。白癜风的发生与黑素细胞选择性破坏有关，但即使在白癜风皮损处，这些黑素细胞也并不是完全消失(11)。据报道，在机体成长过程中，黑素细胞的密度以每年约10%速度降低(12)。尽管PUVA及NBUVB都可促进黑素细胞的转移和增殖，并且为黑素细胞提供良好的生长环境(13,14)，但年龄可以降低对皮损处残存黑素细胞的影响。总之，光疗是不错的治疗方案，尤其是儿童白癜风患者。 在我们的研究中，光疗只应用于成年人及不适合局部治疗方案的儿童。之前有研究表明光疗技术包括NBUVB及准分子激光对于儿童及成年人都安全有效(15,17)，我们对儿童白癜风患者应用这些方法，但观察到相反的结果。最近指南也建议当保守治疗无效时光疗会是不错的选择(18)。在我们的研究中，安全评估表明在所有接受光疗的患者中，12.3%出现中度烧伤，8.6%有皮肤的刺激，但所有反应均为自然发生。到目前为止，我们的患者中，无论成年人还是儿童，未出现一例皮肤癌。但是，和NBUVB不同(19)，PUVA会提升非黑素性皮肤癌和黑色素瘤的风险(20-22)。皮肤过早老化也是长期使用光疗所应该考虑的问题(23)。因此，有必要向患者详细解释这些可能出现的不良反应，并且在接受光疗前签订知情同意书。另外，长期坚持也很有必要，尤其对于儿童患者。 关于光疗的形式，尽管PUVA可能起效更快(3)，但许多之前的研究表明NBUVB与PUVA的复色率相当，甚至比其更高(63% vs. 51%)。据Hong et al. (24)报道，准分子激光比NBUVB有更好的临床预期。相比之下，我们研究显示PUVA的临床效果比NBUVB及准分子激光都要好。然而，因为准分子激光和NBUVB 的广泛应用，应用PUVA的患者数量相对较小。使用PUVA的样本量较小，可能可以解释两研究治疗效果的差异。然而，PUVA对于一些白癜风患者确实更有效，需要更深入的研究。 我们研究显示不同的临床亚型对光疗的反应无明显差异。尽管有研究报道局限性白癜风对光疗反应较差，但这一发现缺乏确切的数据支持(25)。准分子激光只应用于局限性的小的色素缺失，而光疗则可以用于局限性和泛发性色素缺失。 结论 我们的回顾性研究显示光疗对局限性和泛发性白癜风均有效，特别是对年轻患者。因此，对于儿童，即使是小的、局限性的缺色素损害，但对心理产生一定影响，光疗将是不错的选择。因为本研究属于回顾性研究，且样本数量较小，所以有很多限制，需要更深入的研究及更有力的证据。
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